مقالات

جدول موجز للتكاملات


( int u ^ { alpha} du = frac {u ^ { alpha +1}} { alpha +1} + c، quad alpha neq -1 )

( int frac {du} {u} = ln | u | + c )

( int cos u : du = sin u + c )

( int sin u : du = - cos u + c )

( int tan u : du = - ln | cos u | + c )

( int cot u : du = ln | sin u | + c )

( int sec ^ {2} u : du = tan u + c )

( int csc ^ {2} u : du = - cot u + c )

( int sec u : du = ln | sec u + tan u | + c )

( int cos ^ {2} u : du = frac {u} {2} + frac {1} {4} sin 2u + c )

( int sin ^ {2} u : du = frac {u} {2} - frac {1} {4} sin 2u + c )

( int frac {du} {1 + u ^ {2}} du = tan ^ {- 1} u + c )

( int frac {du} { sqrt {1-u ^ {2}}} du = sin ^ {- 1} u + c )

( int frac {1} {u ^ {2} -1} du = frac {1} {2} ln | frac {u-1} {u + 1} | + c )

( int cosh u : du = sinh u + c )

( int sinh u : du = cosh u + c )

( int u : dv = uv- int v : du )

( int u cos u : du = u sin u + cos u + c )

( int u sin u : du = -u cos u + sin u + c )

( int ue ^ {u} du = ue ^ {u} -e ^ {u} + c )

( int e ^ { lambda u} cos omega u : du = frac {e ^ { lambda u} ( lambda cos omega u + omega sin omega u)} { lambda ^ {2} + omega ^ {2}} + c )

( int e ^ { lambda u} sin omega u : du = frac {e ^ { lambda u} ( lambda sin omega u + omega cos omega u)} { lambda ^ {2} + omega ^ {2}} + c )

( int ln | u | : du = u ln | u | -u + c )

( int u ln | u | : du = frac {u ^ {2} ln | u |} {2} - frac {u ^ {2}} {4} + c )

( int cos omega _ {1} u cos omega _ {2} u : du = frac { sin ( omega _ {1} + omega _ {2}) u} {2 ( omega _ {1} + omega _ {2})} + frac { sin ( omega _ {1} - omega _ {2}) u} {2 ( omega _ {1} - omega _ {2})} + c quad ( omega _ {1} neq pm omega _ {2}) )

( int sin omega _ {1} u sin omega _ {2} u : du = - frac { sin ( omega _ {1} + omega _ {2}) u} { 2 ( omega _ {1} + omega _ {2})} + frac { sin ( omega _ {1} - omega _ {2}) u} {2 ( omega _ {1} - omega _ {2})} + c quad ( omega _ {1} neq pm omega _ {2}) )

( int sin omega _ {1} u cos omega _ {2} u : du = - frac { cos ( omega _ {1} + omega _ {2}) u} { 2 ( omega _ {1} + omega _ {2})} - frac { cos ( omega _ {1} - omega _ {2}) u} {2 ( omega _ {1} - omega _ {2})} + c quad ( omega _ {1} neq pm omega _ {2}) )


المتطابقات المثلثية: جدول المتطابقات المثلثية

تشبه الوظيفة الزائدية الوظيفة ولكنها قد تختلف عنها من حيث بعض المصطلحات. الدوال الزائدية الأساسية هي الخطية الزائدة وجيب التمام الزائد التي تُشتق منها الوظائف الأخرى.

لذلك قدمنا ​​هنا رسمًا بيانيًا للقطع الزائد مما يمنحك فكرة عن مواضع الجيب وجيب التمام وما إلى ذلك.

الهويات المثلثية فيثاغورس


موجز الممارسة: تطور الأدوار في نزاهة التوثيق السريري: دليل المزود لفن التوثيق

أصبح التوثيق في السجل الصحي ، وخاصة في السجلات الصحية الإلكترونية (EHRs) ، مهمة صعبة بشكل متزايد للعديد من مقدمي الرعاية عبر سلسلة الرعاية المستمرة. في السنوات الأخيرة ، أصبح العديد من مقدمي الخدمة منهكين ومحبطين من السجلات الصحية الإلكترونية ونماذج السداد الجديدة والمتطلبات التنظيمية المتزايدة المتعلقة بالجودة وممارسات الاستعلام المرهقة وإرشادات الترميز التي تختلف باختلاف إعدادات الرعاية الصحية.

الغرض من موجز الممارسة هذا هو وصف أفضل ممارسات التوثيق والعمل كمورد في ممارسات التوثيق السريري الفعالة والفعالة دون أن يكون لها تأثير سلبي على رعاية المرضى. يجب أن يفهم مقدمو الخدمات كيفية ترجمة وثائقهم السريرية إلى بيانات تُستخدم لمجموعة متنوعة من الأغراض.

لسنوات عديدة ، كافح مقدمو الخدمات في كيفية توثيق الحالة السريرية للإبلاغ بدقة عن لقاءات المرضى الداخليين ، وزيارات المكتب ، وغيرها من خدمات التقييم والإدارة (E / M). مع استخدام السجلات الصحية الإلكترونية في كل من المستشفيات وممارسات مقدمي الخدمات ، أدى استخدام "سخام الملاحظات" واستخدام القص / النسخ واللصق إلى مزيد من التدقيق في وثائق المزود. علاوة على ذلك ، يتم استجواب العديد من مقدمي الخدمة للحصول على توضيحات إضافية قد تكون مناسبة أو لا تكون مناسبة ، مما يتسبب في تناقضات إضافية في التوثيق داخل السجل الصحي. يستخدم مقدمو الخدمات أيضًا مربعات الاختيار بشكل متكرر لتلبية متطلبات التوثيق ، خاصة في إعداد العيادات الخارجية. نتيجة لذلك ، من المهم جدًا أن يتم تثقيف مقدمي الخدمة حول كيفية استخدام مربعات الاختيار هذه بشكل مناسب لتجنب تضخم الملاحظات.

يجب أيضًا مراجعة الوثائق والتحقق من صحتها في وقت الدخول. يجب أن يكون التوثيق دائمًا واضحًا وموجزًا ​​وعلى أعلى مستوى من الخصوصية بحيث يرسم الصورة السريرية الأكثر دقة. على الرغم من استخدام ICD-10-CM للإبلاغ عن التشخيصات في جميع الظروف ، تنطبق إرشادات مختلفة على المرضى الداخليين والخارجيين ، والتي قد لا يفهمها مقدمو الخدمة العاملون في كلا الوضعين. تحتوي الإرشادات الرسمية ICD-10-CM للترميز والإبلاغ على إرشادات منفصلة لإعدادات المرضى الداخليين والخارجيين. على سبيل المثال ، التشخيصات غير المؤكدة الموثقة على أنها "محتملة" أو "مشتبه بها" أو "استبعاد" أو غيرها من المصطلحات المماثلة التي تظهر عدم اليقين يمكن ترميزها في بيئة المرضى الداخليين ولكن ليس في العيادات الخارجية.

انظر الجدول 1 للحصول على نظرة عامة سريعة على الإرشادات الرسمية ICD-10-CM للترميز وإعداد التقارير.

  • تحديد موقع رمز
  • مستوى التفصيل في الترميز
  • العلامات والأعراض
  • الحالات الحادة والمزمنة
  • سيكيلا
  • لاحقة
  • توثيق مضاعفات الرعاية
  • يتم تعريف التشخيص الرئيسي في مجموعة بيانات الخروج من المستشفى الموحدة (UHDDS) على أنه "تلك الحالة التي تم تحديدها بعد الدراسة لتكون مسؤولة بشكل رئيسي عن إدخال المريض إلى المستشفى لتلقي الرعاية"
  • التقييم السريري أو
  • العلاج العلاجي أو
  • إجراءات التشخيص أو
  • تمديد فترة الإقامة في المستشفى أو
  • زيادة الرعاية التمريضية و / أو المراقبة
  • لا يتم استخدام التشخيص الأساسي في العيادات الخارجية ، وبدلاً من ذلك يتم استخدام مصطلح "التشخيص المُدرج في القائمة الأولى"
  • عند تحديد التشخيص المدرج لأول مرة ، فإن اتفاقيات الترميز الخاصة بـ ICD-10-CM ، بالإضافة إلى الإرشادات العامة والخاصة بالمرض لها الأسبقية على إرشادات العيادات الخارجية
  • لا تقم بتشفير التشخيصات الموثقة على أنها "محتملة" أو "مشتبه بها" أو "مشكوك فيها" أو "تستبعد" أو "متوافقة مع" أو "متوافقة مع" أو "تشخيص عملي" أو مصطلحات أخرى مشابهة تشير إلى عدم اليقين. بدلاً من ذلك ، قم بترميز الحالة (الحالات) إلى أعلى درجة من اليقين لتلك الزيارة / الزيارة ، مثل الأعراض والعلامات ونتائج الاختبارات غير الطبيعية أو أي سبب آخر للزيارة
  • يمكن ترميز الأمراض المزمنة التي يتم علاجها على أساس مستمر والإبلاغ عنها عدة مرات حيث يتلقى المريض العلاج والرعاية للحالة (الحالات)

في العيادات الخارجية ، يتم تعويض مقدمي الخدمات عن خدماتهم المهنية بناءً على أكواد E / M. يعتمد مقدمو الخدمات على إرشادات التوثيق 1995/1997 لخدمات E / M. تساعد هذه الإرشادات مقدمي الخدمة في تحديد المستوى الأنسب للخدمة لفواتير خدمات E / M الخاصة بهم من خلال توفير إرشادات حول العناصر التي يجب تضمينها في وثائقهم. يجب أن تدعم وثائق المزود التاريخ والفحص واتخاذ القرارات الطبية (MDM). يمكن لمقدمي الخدمات استخدام إرشادات التوثيق لعام 1995 أو 1997 عند اختيار المستوى المناسب لزيارة المريض. ومع ذلك ، لا يمكنهم استخدام كلا التوجيهين. من المهم لمقدمي الخدمات أن يتذكروا أن مستوى E / M المحدد يجب أن يكون ضروريًا من الناحية الطبية ومدعومًا بالحالة / الخطة الموثقة.

انظر الجدول 2 للحصول على نظرة عامة سريعة على خدمات E / M.

  • شكوى رئيس (CC)
  • تاريخ المرض الحالي (HPI)
  • مراجعة الأنظمة (ROS)
  • الماضي ، والعائلة ، و / أو التاريخ الاجتماعي (PFSH)

ستحدد الوثائق نوع التاريخ:

ملاحظة: لا يمكن للموفر استخدام مجموعة من إرشادات 1995 و 1997.

إرشادات التوثيق لعام 1995:

  • يمكن توثيق الفحص عن طريق مناطق الجسم أو أجهزة الأعضاء
  • يشرح الوثائق المطلوبة لتوثيق "غير طبيعي" و "سلبي" و "عادي".

إرشادات التوثيق لعام 1997:

  • تشمل الفحوصات الفحص العام متعدد الأنظمة أو فحص نظام عضو واحد. يحتوي كل منها على تفاصيل إضافية خاصة به حول العناصر المطلوبة للفحص البدني.
  • النقاط هي المكون الرئيسي المستخدم لتحديد نوع الفحص.

التوثيق سيحدد نوع الامتحان:

  • عدد التشخيصات أو خيارات الإدارة
  • كمية و / أو تعقيد البيانات المطلوبة للمراجعة
  • خطر حدوث مضاعفات و / أو المراضة أو الوفيات

ستحدد الوثائق مستوى MDM:

في 1 نوفمبر 2019 ، أنهت مراكز خدمات Medicare و Medicaid (CMS) بندًا في القاعدة النهائية لجدول رسوم طبيب الرعاية الطبية لعام 2020. يتضمن هذا البند مراجعات لأكواد CPT لزيارة مكتب E / M (99201-99215) واصفات كود ومعايير التوثيق اعتبارًا من 1 يناير 2021. تم الانتهاء من هذا الحكم استجابة لإرهاق مزود الخدمة بسبب العبء الإداري المتعلق بمتطلبات التوثيق.

في مقال نشرته الجمعية الطبية الأمريكية (AMA) ، تشمل العناصر الرئيسية لإصلاح زيارة مكتب E / M ما يلي:

  • القضاء على التاريخ والفحص البدني كعناصر لاختيار الكود. على الرغم من أهمية هذه العناصر في كل من وقت الزيارة واتخاذ القرارات الطبية ، إلا أنه لا ينبغي أن تحدد هذه العناصر وحدها مستوى رمز الزيارة.
  • السماح للموفرين باختيار ما إذا كانت وثائقهم تستند إلى MDM أو الوقت الإجمالي. يعتمد هذا على الحركة للتعرف بشكل أفضل على العمل المتضمن في الخدمات غير المباشرة مثل تنسيق الرعاية.
  • تعديل معايير MDM للابتعاد عن مجرد إضافة المهام للتركيز على المهام التي تؤثر على إدارة حالة المريض.

توجد الآن فرصة لتكامل التوثيق السريري (CDI) ومحترفي الترميز لدمج هذا التغيير القادم في تعليم مقدم الخدمة. يمكن لمقدمي الخدمات الاستعداد بشكل أفضل من خلال توفير الوقت الكافي لمعرفة وفهم كيف يمكن أن تؤثر هذه التغييرات على ممارسات المستندات الحالية الخاصة بهم قبل 1 يناير 2021.

علاوة على ذلك ، تزداد شعبية خدمات الرعاية الصحية عن بُعد وهناك رموز CPT أكثر تحديدًا ستحدد مقدار الوقت المستغرق في هذه الخدمات. هناك فرص CDI لضمان توثيق الوقت بشكل مناسب ولا يشمل سوى الخدمات المسموح بها للترميز والفوترة.

منهجيات السداد ومبادرات الجودة

يوفر دليل معالجة مطالبات Medicare ، الفصل 23 & # 8211 ، إدارة جدول الرسوم ومتطلبات الترميز ، القسم 10.3 & # 8211 تقرير تشخيص مطالبات المرضى الخارجيين أيضًا إرشادات إضافية حول أنواع التشخيص التي يمكن الإبلاغ عنها في مطالبات العيادات الخارجية. القاعدة الأساسية هي أن يقوم مقدمو الخدمات بالإبلاغ عن قائمة كاملة من التشخيصات التي تلتقط جميع الشروط التي تضمن خدمات العيادات الخارجية. انظر الجدول 3 للحصول على مثال.

الجدول 3
سيناريو العيادات الخارجية ما هو مشفر؟
يظهر على المريض أعراض ولا يتم إجراء تشخيص نهائي. تم الإبلاغ عن الأعراض (مثال: ضيق في التنفس ، سعال ، ألم في الصدر ، إلخ).
يظهر المريض مع أعراض ويتم إجراء تشخيص نهائي. يتم الإبلاغ عن التشخيص النهائي ، ولا يتم الإبلاغ عن الأعراض التي تشكل جزءًا لا يتجزأ من التشخيص النهائي. (مثال: قصور القلب الاحتقاني الحاد ، التهاب القصبات الحاد ، CAD مع الذبحة الصدرية ، إلخ.)
يحضر المريض إلى عيادة المستشفى للفحص أو الاختبار دون تشخيص مرجعي أو أعراض أو شكوى. أبلغت عيادة المستشفى عن رمز لقاء يعكس بدقة سبب المقابلة (مثال: لقاء Z00.00 للفحص الطبي العام للبالغين دون نتائج غير طبيعية ، لقاء Z00.01 للفحص الطبي العام للبالغين مع نتائج غير طبيعية ، إلخ.)

قد لا يدرك العديد من مقدمي الخدمة أن نموذج المطالبة CMS-1500 يسمح بإدراج ما يصل إلى 12 رمز تشخيص لأنه تم تعليمهم أنه يمكن تعيين أربعة تشخيصات فقط إلى رمز CPT محدد. فلماذا من المهم لمقدمي الخدمات الإبلاغ عن تشخيصات إضافية على الرغم من أنهم لن يرتبطوا بخط خدمة (رمز CPT)؟ يعد التقاط جميع التشخيصات ذات الصلة بالعلاج و / أو الظروف الاجتماعية والاقتصادية و / أو الظروف النفسية والاجتماعية أمرًا مهمًا لالتقاط الصورة السريرية للمريض والمخاطر الصحية المحتملة بدقة ، لذلك يجب تثقيف مقدمي الخدمة بشأن تأثير هذه التشخيصات الإضافية. على سبيل المثال ، إذا جاء المريض لزيارة المكتب بسبب السعال وأثناء الفحص ، وثق المزود أن المريض يعالج أيضًا بأدوية لمرض السكري وارتفاع ضغط الدم ولديه تاريخ من حالة بتر ساقه اليمنى بعد حادث سيارة. قد تؤثر هذه التشخيصات الإضافية على درجة المخاطر الإجمالية للمريض وخطة العلاج عبر سلسلة الرعاية المستمرة ، لذلك من المهم جدًا أن يتم تثقيف مقدمي الخدمة حول أهمية توثيق جميع التشخيصات ذات الصلة و / أو التي تم تناولها أثناء الزيارة والإبلاغ عنها وليس لمجرد الإبلاغ عن مؤشرات التشخيص الأربعة.

كما ذكرنا سابقًا ، يعد التوثيق الدقيق والدقيق لمقدمي الخدمات أكثر أهمية من أي وقت مضى في المشهد المتغير لسداد تكاليف مقدم الخدمة ومبادرات الجودة. تمت مناقشة عبء توثيق المزود ومعالجته من قبل مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، ولكن تظل الحاجة إلى الحصول على رعاية المريض قائمة. المانترا الجديدة هي الجودة أكثر من الكمية عندما يتعلق الأمر بالتوثيق ، ولكن القلق سيكون دائمًا: هل تم التقاط الصورة الكاملة للزيارة لدعم مستوى الخدمة التي تم ترميزها وفواتيرها ، ومعالجة الحالات المزمنة ، وتحديث قائمة المشكلات؟ يمكن لمحترفي CDI والترميز التركيز على المجالات المتعلقة بالترميز وإعداد التقارير بالإضافة إلى الوثائق الأخرى التي تدعم مبادرات الجودة لتحسين نتائج المرضى.

قام مقدمو الخدمات الذين مارسوا لسنوات في مكاتبهم بترميز خدماتهم باستخدام نماذج التقاط الرسوم أو طرق أخرى لإبلاغ موظفي إعداد الفواتير بالخدمات المقدمة. مع دمج الممارسات في العيادات الكبيرة متعددة التخصصات والممارسات المملوكة للمستشفيات ، لا يزال هناك أطباء يقومون بترميز حالاتهم الخاصة ، وأولئك الذين لديهم دعم احترافي للترميز. تشجع العديد من المرافق الأكبر مقدمي الخدمة على ترميز مستويات الخدمة والإجراءات التي يتم تنفيذها. ومع ذلك ، غالبًا ما يفتقر توثيق MDM إلى التحديد الذي يمكن أن يدعم مستوى أعلى. هذا هو المجال الذي يمكن أن يكون فيه CDI للمرضى الخارجيين ذا قيمة كبيرة. كما أن مقدمي الخدمة ليسوا على دراية بتعديلات مبادرة الترميز الوطني الصحيحة (NCCI) ومتطلبات الدافع مثل الاستخدام المناسب للمُعدِّلات للمطالبة التي يتعين دفعها.

مع زيادة تكلفة أقساط الرعاية الصحية والتكاليف المشتركة ، اختار العديد من المستفيدين من الرعاية الصحية التسجيل في برامج الرعاية المدارة ، مما يشجع على تقديم خدمات الرعاية الصحية بكفاءة. يتراجع نموذج الرسوم مقابل الخدمة التقليدي في شعبيته من قبل شركات التأمين الصحي التي نفذت أنواعًا مختلفة من خطط الرعاية الصحية المدارة على مر السنين لخفض التكاليف وتشجيع تقديم رعاية صحية أكثر كفاءة من خلال مشاركة المخاطر. كان القلق بشأن هذا النوع من السداد هو التضحية بجودة الرعاية.

أدخل نماذج تعويض الرعاية الصحية البديلة: أطلق قانون الرعاية الميسرة (ACA) حقبة جديدة من الرعاية الصحية التي تطبق تعديل المخاطر على السكان المرضى وقدمت رعاية قائمة على القيمة. يشمل مصطلح الرعاية القائمة على القيمة نماذج مثل تقاسم المخاطر (رأس المال) مع حوافز الجودة ، والرعاية المسؤولة ، وصحة السكان ، والمدفوعات المجمعة. توفر هذه النماذج حوافز لمقدمي الخدمات لتقديم رعاية عالية الجودة بتكلفة أقل. هناك جوانب عديدة لهذه النماذج ، ولكن هناك نقطة واحدة كانت واضحة في الأدبيات ، وهي تتطلب مشاركة مقدمي الخدمات ، والدافعين ، والمرضى.

قدمت ACA برنامجًا دائمًا لتعديل المخاطر (القسم 1343). يعد نموذج تعديل المخاطر محايدًا في الميزانية ويطلب من شركات التأمين التي تغطي مجموعات المرضى الأكثر صحة المساهمة في مجموعة تعديل المخاطر التي ستساعد شركات التأمين الأخرى التي تغطي مجموعة المرضى المعرضين لمخاطر أعلى. تتكون الفئات السكانية المعرضة للخطر من المرضى الذين يعانون من حالات مزمنة تتطلب العلاج المستمر والمراقبة والصيانة. يحتاج مقدمو الخدمة إلى أن يكونوا على دراية بنماذج تعديل المخاطر المختلفة والاعتماد على تقارير كاملة وفي الوقت المناسب ودقيقة لتشخيص المرضى. قد تؤثر دقة التوثيق السريري والإبلاغ عن هذه التشخيصات على التسلسل الهرمي للمريض / المنتسب ، وبالتالي تحديد السداد. تحدد منهجيات تعديل المخاطر عائلات الأمراض بتكلفة بناءً على شدة الاستخدام المتوقع للموارد.

سيكون من المفيد تثقيف مقدمي الخدمة حول فئات الحالة الهرمية (HCCs). تتكون HCCs من فئات الشروط والتسلسلات الهرمية عبارة عن تجميع لفئات الشروط ذات الصلة (CCs). تم تصميم مراكز سرطان الكبد للتنبؤ باستهلاك الموارد / تكاليف الرعاية الصحية لبعض مجموعات المرضى. يتكون التسلسل الهرمي من عائلات الأمراض التي تم تخصيص تكلفة لها بناءً على شدة المرض وتوقع استخدام الموارد. من الناحية النظرية ، إذا أصبحت الحالة المزمنة للمريض / المنتسب شديدة ، سيحتاج المريض بعد ذلك إلى خدمات رعاية صحية إضافية. انظر الجدول 4 في للحصول على لقطة لأنواع مختلفة من سرطان الكبد.

  • منهجية تعديل المخاطر لمجموعة مرضى Medicare Advantage (Medicare ، الجزء C)
  • يعكس التسلسل الهرمي بين فئات الأمراض ذات الصلة
  • لن يتم ربط جميع التشخيصات بسرطان الكبد أو "تعديل المخاطر"
  • تمثل الفئات الأعلى / درجات المخاطر أعلى تكاليف الرعاية الصحية المتوقعة. يمكن إدراج المنتسب في أكثر من HCC
  • يتم أخذ كل فئة من فئات CMS-HCC في الاعتبار في ملف تعريف مخاطر المريض / المنتسب ، والذي سيتضمن عمليات الأمراض الحادة و / أو المزمنة جنبًا إلى جنب مع مظاهرها ، للحصول على درجة عامل تعديل المخاطر الكلية للمريض (RAF)
  • تم تطوير فئات الحالة الهرمية للخدمات الصحية والإنسانية (HHS-HCC) خصيصًا للخطط التجارية
  • تم نشر القاعدة النهائية في السجل الفدرالي في 11 مارس 2013
  • على عكس منهجية CMS-HCC ، سيحسب نموذج HHS-HCC متوسط ​​درجة مخاطر الخطة لكل خطة مغطاة بناءً على المخاطر النسبية للمنتسبين. ثم يتم استخدام صيغة تحويل الدفع لتحديد مدفوعات تعديل المخاطر بين الخطط. سيتم تحويل الأموال من الخطط ذات المسجلين ذوي المخاطر المنخفضة نسبيًا إلى الخطط ذات المسجلين ذوي المخاطر العالية نسبيًا
  • يتناول نموذج تعديل مخاطر HHS-HCC ما يلي: (1) السكان المؤمن عليهم حديثًا (2) خطة الفروق في مستوى المعدن وتغير التصنيف و (3) الحاجة إلى تعديل المخاطر ينقل ذلك الصافي إلى الصفر
  • تم وضع نماذج تعديل المخاطر المتزامنة في منهجية HHS-HCC ، وتتألف من الفئات العمرية (مثل البالغين والأطفال والرضع) ومستوى المعدن (مثل البلاتين والذهب والفضة والبرونز والكارثة)
  • تستخدم منهجية HHS-HCC التشخيصات المتزامنة لحساب درجة مخاطر المريض ويتم تنقيحها بشكل أكبر لتعكس مجموعة تعديل المخاطر المتوقعة
  • تمثل درجات مخاطر HHS-HCC الحالة الصحية للعضو واختيار خطة المزايا الخاصة به
  • منهجية تعديل المخاطر لخطط Medicare Part D و Medicare Advantage
  • تعتمد منهجية RxHCC على بعض التشخيصات / الحالات للتنبؤ بتكلفة الوصفات الطبية لتلك التشخيصات / الحالات
  • تم استخدام نهج "HCC" الأساسي لإنشاء نموذج RxHCC
  • نموذج RxHCC مشابه لنموذج الجزء C CMS-HCC

كما ذكر أعلاه ، تعتمد جميع نماذج تعديل المخاطر على الإبلاغ الكامل والدقيق لبيانات المريض. يجب أن يدعم التوثيق السريري في السجل الصحي وجود جميع حالات / تشخيصات المريض ، جنبًا إلى جنب مع تقييم مقدم الخدمة وخطة إدارة كل حالة ، وخاصة الحالات المزمنة. يتم بعد ذلك ترجمة هذه الشروط الموثقة إلى أكواد قابلة للإبلاغ ، ثم يتم استخدام هذه البيانات المبلغ عنها للتنبؤ بتكاليف السنة التالية لبرنامج Medicare Advantage و / أو المسجلين التجاريين. لذلك ، من المهم لمهنيي CDI تثقيف مقدمي الخدمات حول تأثير توثيق التشخيصات غير المحددة وعواقب عدم توثيق الحالات المزمنة. يجب أن يدرك مقدمو الخدمات أن وثائقهم يمكن أن تؤثر ليس فقط على رعاية المرضى والنتائج ، ولكن أيضًا على تعويض الرعاية المستقبلية بسبب تعديل المخاطر. يجب على مقدمي الخدمات التحقق من صحة وتحديث جميع الشروط الموثقة في كل زيارة.

تعد قائمة الأدوية أيضًا مصدرًا رائعًا لمتخصصي CDI الذين يقومون بالتحقق من صحة التشخيص. يجب تشجيع مقدمي الخدمات على توثيق الحالة التي يتم علاجها بواسطة كل دواء ، وإظهار مدى ملاءمتها كحالة حالية يمكن الإبلاغ عنها. يجب أن تشجع الجهود التعليمية أيضًا مقدمي الخدمة على تحديد مدى حدة كل تشخيص ، خاصة تلك المذكورة فقط في قسم تاريخ الحالة الحالية من التاريخ والجسم. على وجه التحديد ، يجب أن يصف التوثيق كل حالة على أنها حادة ، أو مزمنة ، أو متفاقمة ، أو تم حلها لتوضيح وضعها الحالي والعلاقة مع الحلقة الحالية من الرعاية

تحليلات البيانات

هناك العديد من الفرص الآن لاستخراج البيانات من السجلات الصحية الإلكترونية. لكي تكون البيانات ذات مغزى ، يعد توثيق الرعاية المقدمة مكونًا أساسيًا لتحليلات البيانات. تسمح العديد من السجلات الصحية الإلكترونية الآن للمزود بتحديد التشخيصات الخاصة به (على سبيل المثال: المربعات المنسدلة) مع تحديد بعض هذه التشخيصات على أنها HCCs ضمن السجلات الصحية الإلكترونية. لذلك ، يحتاج مقدمو الخدمة إلى تثقيفهم حول كيفية اختيار التشخيص الأكثر دقة بشكل مناسب وعدم اختيار الرموز بناءً على التشخيص الأول الذي ينبثق و / أو يتم تحديده على أنه سرطان الكبد. يحتاج مقدمو الخدمة أيضًا إلى أن يكونوا على دراية بأن وثائقهم يتم التقاطها من خلال العديد من أنواع البيانات المشفرة بما في ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر ، ICD-10-CM / PCS و CPT و RxNORM و SNOMED CT وأسماء ورموز معرفات المراقبة المنطقية (LOINC). قد يتجاوز هذا نطاق الدور النموذجي لمهني CDI ، ولكن توثيق التشخيص والإجراءات التي يتم إجراؤها لا يقل أهمية. يمكن أن يكون متخصص CDI أيضًا جزءًا مهمًا من فريق التحليلات.

  • مشاركة الأطباء في تحليلات البيانات - يجب أن يشاركوا في ضمان دقة البيانات والاستفادة منها لإحداث فرق عند تقديم الرعاية لفئات معينة من السكان
  • تحقق مما إذا كانت الأدوية المدرجة مرتبطة بالتشخيصات
  • اتجاهات الإنكار ، الضرورة الطبية ، التوثيق. كما ينص دليل معالجة مطالبات Medicare ، فإن "الضرورة الطبية للخدمة هي المعيار الشامل للدفع بالإضافة إلى المتطلبات الفردية لرمز CPT. لن يكون من الضروري أو المناسب طبياً دفع فاتورة بمستوى أعلى من خدمة E / M عندما يكون هناك ما يبرر مستوى أدنى من الخدمة. يجب ألا يكون حجم الوثائق هو التأثير الأساسي الذي يتم من خلاله إصدار فاتورة بمستوى معين من الخدمة. يجب أن تدعم التوثيق مستوى الخدمة المبلغ عنه ".
  • المطالبة بالتعديلات وتصحيح مبادرات الترميز
  • يقيس نظام إدارة المحتوى (CMS) معدل الدفع غير المناسب لرسوم Medicare مقابل الخدمة (FFS) من خلال برنامج اختبار معدل الخطأ الشامل (CERT). أكبر ثلاثة محركات دفع غير صحيحة هي التوثيق غير الكافي ، والضرورة الطبية ، والترميز غير الصحيح. يمكن أن يعالج التعاون بين الترميز و CDI العديد من هذه المشكلات على مستوى المزود.
  • اعتمادًا على نوع الممارسة ، مثل التخصص مقابل الطب العام ، يجب مقارنة توزيعات المستوى E / M بالاتجاهات الوطنية. منحنى الجرس القياسي ليس دائمًا مؤشرًا على أن الأطباء أو المبرمجين يقومون بالترميز بشكل مناسب.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن العثور على بيانات الرعاية الصحية في ما يلي:

  • مؤشرات الأداء الرئيسية (KPI) / لوحة القيادة (لملاحظات الاختبار ، انظر الملحق عبر الإنترنت لملخص الممارسة هذا)
  • مؤشرات الجودة
  • تنسيق الرعاية / بيانات صحة السكان. من المهم تحديد الفئات السكانية الرئيسية حيث يوجد خطر ، وكذلك المحددات الاجتماعية للصحة لفئات سكانية معينة. من المهم أيضًا الحالات المزمنة - ما هي أكثر الحالات التي تم توثيقها بشكل متكرر ، وهل توجد وثائق لإظهار الحالات التي تمت معالجتها أثناء الزيارة؟
أفضل ممارسات CDI

قد تفتقر وثائق المزود إلى الدقة و / أو تتكون من وثائق متضاربة. لذلك ، من الضروري أن يكون لدى المستشفيات وممارسات مقدمي الخدمة عملية استعلام لضمان حصول مقدمي الخدمة على فرصة لإضافة أو توضيح الوثائق في السجل الصحي بطريقة متوافقة. تخدم الاستفسارات ، سواء تم إجراؤها شفهيًا أو ورقيًا أو إلكترونيًا ، بغرض دعم التوثيق الواضح والمتسق للتشخيصات أثناء زيارة المريض. يجب على المحترفين الذين يؤدون وظيفة الاستعلام الحفاظ على عملية استعلام متوافقة. وفقًا لإرشادات AHIMA / ACDIS لتحقيق ممارسة استعلام متوافقة (تحديث 2019) ، يجب توثيق جميع الاستفسارات ، بما في ذلك الاستفسارات الشفهية ، كتابيًا لإثبات الامتثال لجميع متطلبات الاستعلام للتحقق من صحة جوهر الاستعلام. بغض النظر عن كيفية توصيل الاستعلام ، يجب أن يستوفي جميع المعايير التالية:

  • كن واضحًا ومختصرًا
  • تحتوي على مؤشرات سريرية من السجل الصحي
  • قدم فقط الحقائق التي تحدد سبب الحاجة إلى التوضيح
  • كن متوافقًا مع الممارسات الموضحة في موجز الممارسة هذا
  • لا تقم أبدًا بتضمين التأثير على السداد أو مقاييس الجودة

على الرغم من أن الاستفسارات الشفهية قد تكون سائدة في بيئة ممارسة الطبيب بسبب علاقة العمل الوثيقة والتحول السريع لزيارات المرضى ، فمن المهم اتباع الإرشادات التي تتطلب تسجيلها. وفقًا لموجز الممارسة ، يجب أن تتضمن الاستفسارات الشفهية "توثيق المحادثات التي تحدث مع مقدمي الخدمات فيما يتعلق بتوثيق الشروط / الإجراءات الواجب الإبلاغ عنها. يجب أن تكون المحادثات غير رائدة ، وتشمل جميع المؤشرات السريرية المناسبة ، وتشمل جميع الخيارات المعقولة. عند التقاط جوهر المناقشة اللفظية ، يجب تسجيل التدوين في الوقت المناسب لسبب الاستعلام (التاريخ / الوقت الدقيق والتوقيع) والمؤشرات السريرية والخيارات المقدمة وتتبعها بنفس طريقة الاستعلامات المكتوبة وتكون قابلة للاكتشاف للأقسام الأخرى والوكالات الخارجية ". يجب توثيق استجابة المزود للاستعلام في السجل الصحي الدائم حتى يتم ترميزها.

يجب أن يلتزم المحترفون الذين يصدرون الاستفسارات بالإرشادات التالية:

  • لا تقود المزود إلى تشخيص معين
  • قم بتضمين المؤشرات السريرية المناسبة لدعم الاستعلام
  • قد يتم الشروع في استعلام للتحقق من صحة التشخيص السريري الذي قدمه السجل الصحي السابق دليلاً لدعمه خاصة عند توضيح الخصوصية أو وجود حالة ذات صلة إكلينيكيًا بالمواجهة الحالية التي تدعم دقة الرعاية المقدمة عبر سلسلة الرعاية الصحية. قد تتم الإشارة إلى معلومات المقابلة السابقة في الاستعلامات الخاصة بالتوضيح السريري أو التحقق من الصحة إذا كانت ذات صلة سريريًا بالمقابلة الحالية. ومع ذلك ، فمن غير المناسب استخراج وثائق لقاء سابق لإنشاء استفسارات لا تتعلق بالمواجهة الحالية.

يرجى الرجوع إلى "إرشادات تحقيق ممارسة الاستعلام المتوافقة (تحديث 2019)" الصادرة عن AHIMA / ACDIS ، والمتوفرة عبر الإنترنت في HIM Body of Knowledge of AHIMA على bok.ahima.org ، للحصول على تفاصيل إضافية حول كتابة الاستفسارات المتوافقة ، بما في ذلك أمثلة الاستعلام.

يستفيد مقدمو الخدمات في كثير من الأحيان من التعليم المخصص الذي يمكنهم الارتباط به. يجب أن يتضمن التعليم أمثلة و / أو رسوم توضيحية لأفضل الممارسات ، إلى جانب ممارسات التوثيق الحالية ومجالات التحسين. يجب أن يأخذ فريق CDI في الاعتبار المهام التالية في كل من إعدادات المرضى الداخليين والخارجيين (على سبيل المثال ، ممارسة الطبيب الكبيرة) عند وضع برنامج تعليمي لمقدمي الخدمات:

  • قم بإجراء مراجعات متزامنة وقدم ملاحظات للمقدمين لتحسين اكتمال وخصوصية الوثائق لدعم ICD-10-CM / PCS و CPT و HCC الترميز
  • قم بإجراء مراجعات للمخطط وأي تعليم لمقدم الخدمة ضروري للامتثال لمبادرات إعداد تقارير الجودة
  • قم بإجراء مراجعات بأثر رجعي للرسوم البيانية لامتثال الترميز ومقاييس الجودة
  • التعاون مع أعضاء الفريق لتجميع النتائج من مراجعات التوثيق السريرية (بأثر رجعي ومتزامن) وتصميم محتوى تعليمي واستراتيجيات علاجية لكل من مقدمي الخدمة الفرديين ومجموعات مقدمي الخدمات
  • قم بتدريب مقدم الخدمة على فرص تحسين التوثيق السريري بناءً على نتائج مراجعة الامتثال السنوية
  • التعاون مع أعضاء الفريق بشأن طرق تحسين وظائف السجلات الصحية الإلكترونية لدعم اتجاهات ومتطلبات ترميز الوثائق السريرية
  • قم بترجمة التعليقات الواردة من مقدمي الخدمة ومتخصصي CDI ومحترفي الترميز والامتثال إلى تحسينات المحتوى في السجلات الصحية الإلكترونية
  • تصميم واختبار وتنفيذ القوائم المنسدلة المنقحة وغيرها من التحسينات لمساعدة مقدمي الخدمة في تحسين التوثيق واكتمال الترميز
  • تعاون مع الموفرين لتحسين وظيفة الملاحظات والقالب القياسية الحالية
  • التعاون مع بائع السجلات الصحية الإلكترونية للتحقق من صحة نظام المصطلحات السريرية المضمنة في السجل الصحي الإلكتروني يتم تعيينه بشكل مناسب لرموز ICD-10-CM و / أو SNOMED CT الصحيحة
  • إعداد الأطباء للتغييرات التوثيقية السارية في عام 2021
  • مراجعة الأوقات الموثقة لخدمات الرعاية الصحية عن بعد
  • جدولة اجتماعات وإعدادها وقيادتها مع الممارسات التي تركز على التوثيق والترميز وسد فجوة أداء الجودة ، وتطوير وتنفيذ نشاط المتابعة
  • قيادة أو توفير التعليم / التدريب للرعاية السريرية (مقدمي الخدمات ، الممرضات ، إلخ) وأعضاء فريق الدعم الإداري فيما يتعلق بمتطلبات التوثيق السريري

الجدول 5: أمثلة على توزيعات المستوى E / M

التوثيق التعليم أمر حيوي

من الضروري تثقيف جميع مقدمي الخدمة حول أهمية وأهمية سلامة وثائقهم إلى جانب العديد من منهجيات السداد وإرشادات الترميز والتغييرات في الأفق. إن تقديم لقطة من منظور رفيع المستوى سيساعد مقدمي الخدمات على اكتساب فهم أفضل لأهمية التوثيق عبر سلسلة الرعاية المستمرة. يجب على مؤسسات الرعاية الصحية الاستفادة من المتخصصين في الترميز و CDI لتوفير هذا النوع من تعليم مقدم الخدمة. على الرغم من الاختلافات في احتياجات التوثيق ، فإن إحدى الرسائل التي تنطبق على جميع الإعدادات هي أن مقدمي الخدمة يجب أن يوثقوا دائمًا بأعلى مستوى من الدقة (على سبيل المثال ، الحدة ، والزمان ، والمسببات ، وما إلى ذلك) وأن يكونوا دقيقين قدر الإمكان في وثائقهم الأولية. مع هذا المستوى من الخصوصية والدقة ، ستقع جميع متطلبات أغراض الترميز وتقارير الجودة في مكانها الصحيح مع تقليل حجم الاستفسارات. يجب أن ينظر مقدمو الخدمة إلى محترفي الترميز و CDI كمعلمين للتوثيق. إن التسليم الاستباقي لتعليم مقدمي الخدمة المصمم لمساعدتهم في تعلم فن سلامة الوثائق سيفيد جميع أصحاب المصلحة.

تلاحظ

مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية. دليل معالجة مطالبات Medicare ، المنشور 100-04 ، الفصل 12 ، القسم 30.6.1. https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/clm104c12.pdf.

مراجع

جمعية إدارة المعلومات الصحية الأمريكية (AHIMA). "إرشادات لتحقيق ممارسة استعلام متوافقة (تحديث 2019)". http://bok.ahima.org/doc؟oid=302674.

الجمعية الطبية الأمريكية (AMA). جدول AMA 2 - CPT E / M Office Revisions Level of Medical Decision Make (MDM). www.ama-assn.org/system/files/2019-06/cpt-revised-mdm-grid.pdf.

AMA. CPT التقييم والإدارة (E / M) مكتب أو العيادات الخارجية الأخرى (99202-99215) والخدمات طويلة الأمد (99354 ، 99355 ، 99356 ، 99XXX) كود التغييرات والمبادئ التوجيهية. www.ama-assn.org/system/files/2019-06/cpt-office-prolonged-svs-code-changes.pdf.

بارنيت وإيرين وآخرون. "الأدوار المتطورة في تحسين التوثيق السريري: فرص ممارسة الطبيب." مجلة AHIMA 88 ، العدد 5 (مايو 2017): 54-58. http://bok.ahima.org/doc؟oid=302135.

بنز ولوري وكريستين بولين. "لا تدع البيانات تصبح مفتاحًا رئيسيًا لجهود CDI للمرضى الخارجيين." CDIS November 2019. Outpatient CDI Symposium. November 21, 2019.

Bonner, Dari and Karen M. Fancher. “Expanding CDI to Physician Practices: Five Documentation Vulnerabilities to Address in 2016.” Journal of AHIMA 87, no. 5 (May 2016): 22-25. http://bok.ahima.org/doc?oid=301436.

Centers for Disease Control and Prevention. ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting FY 2020. https://www.cdc.gov/nchs/data/icd/10cmguidelines-FY2020_final.pdf.

Hess, Pamela. Clinical Documentation Improvement for Outpatient Care: Design and Implementation. Chicago: AHIMA Press, 2018.


Worldviews and politics

في ال chart bellow you see the same stages of development (in another resolution), shown in the collective interiors: the world views. How we see the word from different stages, and what are some of the main values there. These stages and world views have developed over a long period of history and today we find them side by side. Sometimes they are at peace with each other and sometimes they cause clashes or ‘culture wars’. They also define political orientations, decisions making and policies.

At the integrative – or integral – stage there is an important watershed or “momentous leap” – as research psychologist professor Dr.Clare Graves, the mastermind behind another developmental theory called Spiral Dynamics called it. At the integrative stage the person not only represents the values of that stage, but for the first time in history is able to see through, understand, and accept all the previous stages of development: the post-modern, modern and premodern. Also this stage is able to systemically organize the great complexity of including in the game, and weaving together all these stages. Usually the post-modern, modern and premodern stages see themselves as mutually exclusive and would like to see rather the whole world, as itself. We believe that in major questions like the future of the EU, managing different cultures in Europe, the US and Americas, Middle East, Asia, Africa, Australia – we need an integral stage of consciousness to go beyond culture wars and harmonize these approaches in a multicolored, multi stage, well-managed unity.

The peace that includes difference is a greater, more enduring peace.

award-winning mediator, Integral Spirituality and Zen teacher


Consciousness and Complexity

Perhaps 3 bodies are just too “far out”? Well, remember that these are phenomenological realities, or experiential realities, but there is a simpler, less far-out way to look at them, this time grounded in hard-headed science. It is this: every level of interior consciousness is accompanied by a level of exterior physical complexity. The greater the consciousness, the more complex the system housing it.

For example, in living organisms, the reptilian brain stem is accompanied by a rudimentary interior consciousness of basic drives such as food and hunger, physiological sensations and sensorimotor actions (everything that we earlier called “gross,” or centered on the “me”). By the time we get to the more complex limbic system, basic sensations have expanded and evolved to include quite sophisticated feelings, desires, emotional-sexual impulses and needs (hence, the beginning of what we called the subtle body, which can expand from “me” to “us”). As evolution proceeds to even more complex physical structures, such as the triune brain with its neocortex, consciousness once again expands to a worldcentric awareness of “all of us” (and thus even begins to tap into what we called the causal body).

Hmm, definitely more interesting. ال Good، ال True, and the Beautiful are simply variations on first-, second-، و third-person pronouns found in all major languages, and they are found in all major languages because Truth, Goodness، و Beauty are very real dimensions of reality to which language has adapted. Third-person (or &ldquoit&rdquo) refers to objective truth, which is best investigated by science. Second-person (or &ldquoyou/we&rdquo) refers to Goodness, or the ways that we&mdashthat you and I&mdashtreat each other, and whether we do so with decency, honesty, and respect. In other words, basic morality. And first-person deals with the &ldquoI,&rdquo with self and self-expression, art and aesthetics, and the beauty that is in the eye (or the &ldquoI&rdquo) of the beholder.

So the &ldquoI,&rdquo &ldquowe,&rdquo and &ldquoit&rdquo dimensions of experience really refer to: art, morals, and science. Or self, culture, and nature. Or the Beautiful, the Good, and the True.

And the point is that every event in the manifest world has all three of those dimensions. You can look at any event from the point of view of the &ldquoI&rdquo (or how I personally see and feel about the event) from the point of view of the &ldquowe&rdquo (how not just I but others see the event) and as an &ldquoit&rdquo (or the objective facts of the event).

Thus, an integrally informed path will therefore take all of those dimensions into account, and thus arrive at a more comprehensive and effective approach&mdashin the &ldquoI&rdquo and the &ldquowe&rdquo and the &ldquoit&rdquo&mdashor in self and culture and nature.

If you leave out science, or leave out art, or leave out morals, something is going to be missing, something will get broken. Self and culture and nature are liberated together or not at all. So fundamental are these dimensions of &ldquoI,&rdquo &ldquowe,&rdquo and &ldquoit&rdquo that we call them the four quadrants, and we make them a foundation of the integral framework or IOS. (We arrive at &ldquofour&rdquo quadrants by subdividing &ldquoit&rdquo into singular &ldquoit&rdquo and plural &ldquoits,&rdquo as we will see.) A few diagrams will help clarity the basic points.

Figure 1: The Four Quadrants and the "Big Three"

Figure 1 is a schematic of the four quadrants. It shows the “I” (the inside of the individual), the “it” (the outside of the individual), the “we” (the inside of the collective), and the “its” (the outside of the collective). In other words, the four quadrants—which are the four fundamental perspectives on any occasion (or the four basic ways of looking at anything)—turn out to be fairly simple: they are the inside and the outside of the individual and the collective.

Figures 2 and 3 show a few of the details of the four quadrants. (Some of these are technical terms that needn’t be bothered with for this basic introduction simply look at the diagrams and get a sense of the different types of items you might find in each of the quadrants.)

Figure 2: The Four Quadrants (Detailed)

Figure 3: The Four Quadrants of Humanity

For example, in the Upper-Left quadrant (the interior of the individual), you find your own immediate thoughts, feelings, sensations, and so on (all described in first-person terms). But if you look at your individual being from the outside, in the terms not of subjective awareness but objective science, you find neurotransmitters, a limbic system, the neocortex, complex molecular structures, cells, organ systems, DNA, and so on—all described in third-person objective terms (“it” and “its”). The Upper-Right quadrant is therefore what any event looks like from the outside. This especially includes its physical behavior its material components its matter and energy and its concrete body—for all those are items that can be referred to in some sort of objective, third-person, or “it” fashion.

That is what you or your organism looks like from the outside, in an objective-it stance, made of matter and energy and objects whereas from the inside, you find not neurotransmitters but feelings, not limbic systems but intense desires, not a neocortex but inward visions, not matter-energy but consciousness, all described in first-person immediateness. Which of those views is right? Both of them, according to the integral approach. They are two different views of the same occasion, namely you. The problems start when you try to deny or dismiss either of those perspectives. All four quadrants need to be included in any integral view.

The connections continue. Notice that every “I” is in relationship with other I’s, which means that every “I” is a member of numerous we’s. These “we’s” represent not just individual but group (or collective) consciousness, not just subjective but intersubjective awareness—or culture in the broadest sense. This is indicated in the Lower-Left quadrant. Likewise, every “we” has an exterior, or what it looks like from the outside, and this is the Lower-Right quadrant. The Lower Left is often called the cultural dimension (or the inside awareness of the group—its worldview, its shared values, shared feelings, and so forth), and the Lower Right the social dimension (or the exterior forms and behaviors of the group, which are studied by third-person sciences such as systems theory).

Again, the quadrants are simply the inside and the outside of the individual and the collective, and the point is that all four quadrants need to be included if we want to be as integral as possible.

We are now at a point where we can start to put all the pieces together. The major components we previously examined were states, levels, lines, and types. Let’s start with levels or stages.

All four quadrants show growth, development, or evolution. That is, they all show some sort of stages or levels of development, not as rigid rungs in a ladder but as fluid and flowing waves of unfolding. This happens everywhere in the natural world, just as an oak unfolds from an acorn through stages of growth and development, or a Siberian tiger grows from a fertilized egg to an adult organism in well-defined stages of growth and development. Likewise with humans in certain important ways. We have already seen several of these stages as they apply to humans. In the Upper Left or “I,” for example, the self unfolds from body to mind to spirit. In the Upper Right, bodily energy phenomenologically expands from gross to subtle to causal. In the Lower Left, the “we” expands from egocentric to ethnocentric to worldcentric. This expansion of group awareness allows social systems—in the Lower Right—to expand from simple groups to more complex systems like nations and eventually even to global systems. These 3 simple stages in each of the quadrants are represented in Figure 4.

Figure 4: AQAL

Let’s move from levels to lines. Developmental lines occur in all four quadrants, but because we are focusing on personal development, we can look at how some of these lines appear in the Upper-Left quadrant. As we saw, there are over a dozen different multiple intelligences or developmental lines. Some of the more important include:

  • the cognitive line (or awareness of what is)
  • the moral line (awareness of what should be)
  • emotional or affective line (the spectrum of emotions)
  • the interpersonal line (how I socially relate to others)
  • the needs line (such as Maslow’s needs hierarchy)
  • the self-identity line (or “who am I?,” such as Loevinger’s ego development)
  • the aesthetic line (or the line of self-expression, beauty, art, and felt meaning)
  • the psychosexual line, which in its broadest sense means the entire spectrum of Eros (gross to subtle to causal)
  • the spiritual line (where “spirit” is viewed not just as Ground, and not just as the highest stage, but as its own line of unfolding)
  • the values line (or what a person considers most important, a line studied by Clare Graves and made popular by Spiral Dynamics)

All of those developmental lines can move through the basic stages or levels. All of them can be included in the psychograph. If we use stage or level conceptions such as Robert Kegan’s, Jane Loevinger’s, or Clare Graves’s, then we would have 5, 8, or even more levels of development with which we could follow the natural unfolding of developmental lines or streams. Again, it is not a matter of which of them is right or wrong it is a matter of how much “granularity” or “complexity” you need to more adequately understand a given situation.

We already gave one diagram of a psychograph. Figure 5 is another, taken from a Notre Dame business school presentation that uses the AQAL model in business.

As noted, all of the quadrants have developmental lines. We just focused on those in the Upper Left. In the Upper-Right quadrant, when it comes to humans, one of the most important is the bodily matter-energy line, which runs, as we saw, from gross energy to subtle energy to causal energy. As a developmental sequence, this refers to the permanent acquisition of a capacity to consciously master these energetic components of your being (otherwise, they appear merely as states). The Upper-Right quadrant also refers to all of the exterior behavior, actions, and movements of my objective body (gross, subtle, or causal).

Figure 5: Another version of the psychograph

In the Lower-Left quadrant, cultural development itself often unfolds in waves, moving from what the pioneering genius Jean Gebser called archaic to magic to mythic to mental to integral and higher. In the Lower-Right quadrant, systems theory investigates the collective social systems that evolve (and that, in humans, include stages such as foraging to agrarian to industrial to informational systems). In figure 4, we simplified this to “group, nation, and global,” but the general idea is simply that of unfolding levels of greater social complexity that are integrated into wider systems. Again, for this simple overview, details are not as important as a general grasp of the unfolding nature of all four quadrants, which can include expanding spheres of consciousness, care, culture, and nature. In short, the I and the we and it can evolve. Self and culture and nature can all develop and evolve.

We can now quickly finish with the other components. States occur in all quadrants (from weather states to states of consciousness). We focused on states of consciousness in the Upper Left (waking, dreaming, sleeping), and on energetic states in the Upper Right (gross, subtle, causal). Of course, if any of those become permanent acquisitions, they have become stages, not states.

There are types in all of the quadrants, too, but we focused on masculine and feminine types as they appear in individuals. The masculine principle identifies more with agency and the feminine identifies more with communion, but the point is that every person has both of these components. Finally, as was saw, there is an unhealthy type of masculine and feminine at all available stages—sick boy and sick girl at all stages.

Seem complicated? In a sense it is. But in another sense, the extraordinary complexity of humans and their relation to the universe can be simplified enormously by touching bases with the quadrants (the fact that every event can be looked at as an I, we, or it) developmental lines (or multiple intelligences), all of which move through developmental levels (from body to mind to spirit) with states and types at each of those levels.

That Integral Model—“all quadrants, all levels, all lines, all states, all types”—is the simplest model that can handle all of the truly essential items. We sometimes shorten all of that to simply “all quadrants, all levels”—or AQAL—where the quadrants are, for example, self, culture, and nature, and the levels are body, mind, and spirit, so we say that the Integral Approach involves the cultivation of body, mind, and spirit in self, culture, and nature. The simplest version of this is shown in figure 4, and if you have a general understanding of that diagram, the rest is fairly easy.

Let&rsquos conclude this introduction by giving a few quick examples of its application or &ldquoapps.&rdquo


Home Page

More than half of the fifty states trace their names back to native peoples. Yet the public-school version of history often assumes these states sprang into being only when colonizers mapped and labeled them, ignoring the thousands of years of history that preceded those moments. To explore this, I reimagine the fifty states and the various territories as fantasy realms. The outlines of these maps seem arbitrary when grafted onto an alternate reality, but this highlights how borders are products and agents of history in our own world. For tribal nations, state borders were often violent, dividing communities, cutting ancestral lands into pieces, erasing the history that came before them. In calculus, taking the integral means to find the area underneath a curve. Therefore, this project seeks to unearth some of the stories that came before the borders and each map is accompanied by a very brief pre-colonial history.

Images can be downloaded from this site and are free to use for non-commercial purposes such as in table top role playing games. Full size images are available at itch.io and prints are available at fineartamerica, with proceeds to native charities.

While I have some training in historical research, this is an art project more than a historical education project. The histories are brief and will therefore necessarily be incomplete. Where possible, autonyms (what the tribes call themselves) are used. Please do let me know of any errors.


Overall Visual Character: Openings

ال opening illustrated here dominates the visual character of this building because of its size, shape, location, materials, and craftsmanship. Because of its relation to the generous staircase, this opening places a strong emphasis on the principal entry to the building. Enclosing this arcade-like entry with glass, for example, would materially and visually change the character of the building.

Overall Visual Character: Roof and Related Features


A Brief History of America’s Obsession With Sneakers

The way Bill Bowerman told the story, one of Nike’s greatest innovations came to him at breakfast. The University of Oregon track coach, who meticulously crafted custom shoes for each of his athletes, had been struggling to develop a shoe that the team could wear to train on surfaces other than the track. His “eureka” moment came while eating waffles with his wife on a summer Sunday in 1971, when it occurred to him that the grooves of the waffle iron were a perfect mold for the multi-terrain soles he envisioned. He poured molten rubber into iron after iron until he perfected the waffle sole pattern that Nike, which he cofounded in 1964, continues to use on some running and training shoes today.

From This Story

Related Content

According to Nicholas Smith, author of the new book Kicks: The Great American Story of Sneakers, the whimsy of the waffle-iron shoes became the “big Nike legend.” One of Bowerman’s original waffle irons can even be found at Nike headquarters in Beaverton, Oregon today. But to Smith, the waffle iron experiment may say even more about Bowerman himself than his brand.

“[Bowerman had] this kind of obsessiveness about what to many people probably is sort of an insignificant object,” says Smith. “He would meticulously test on his athletes what was working in his shoe, and what wasn’t working…. When he saw that waffle pattern, that shape, he said, ‘Aha, these little square cube things that go on the shoe will provide the most grip.’”

Bill Bowerman fine tunes his original outsole. (Nike)

But it’s this kind of dedicated tinkering and entrepreneurship that pervades the history of sneakers altogether. According to Smith’s research, sneakers as we know them may never have existed without Charles Goodyear’s serendipitous invention of vulcanized rubber in 1839. Despite his poor business sense that landed him repeatedly in debtor’s prison, the inventor saw an opportunity for technological advancement when he purchased hundreds of rubber life preservers in 1834 that had melted in the New York City summer heat. After years of fruitless experimentation, Goodyear finally happened upon the combination of lead, sulfur and heat that would allow the rubber to keep its shape.

“Charles Goodyear and Bill Bowerman were cut from the same mold. They were both obsessive basement inventors that would tinker with something until it worked,” says Smith. “[Goodyear] had more error than trial trying to find the right concoction that would make vulcanized rubber, but once he had it, it was a complete game-changing material for the Industrial Revolution.”

Goodyear’s invention of heat-withstanding rubber soon found an application: functional shoes for organized sports. Smith writes that the first rubber-soled sneaker was made in the 1860s for croquet, where the potential for grass stains and damage to the lawn necessitated a shoe with a durable, yet flexible sole. The croquet trend turned into a tennis craze among elite men and women, who created a market for fashionable and functional sports shoes. As more people took to spending their leisure time playing sports, it became clear that their usual leather dress shoes simply would not hold up.

Bowerman experimented, making these early outsoles with waffle irons. (Nike)

In the decades that followed, the leisurely privilege of the upper class saw a gradual democratization. The advent of basketball in 1891, for example, had students and YMCA members quickly hooked. Chuck Taylor, a semi-professional basketball player himself, cornered early court shoe demand for decades with his canvas and rubber All Stars, which he personally hawked at high schools around the country. Basketball eventually took hold both with professional athletes in world-class arenas and with adolescents on inner-city blacktops. The allure of athletics reached even farther as running began to trend in the 1970s and Farrah Fawcett-inspired aerobics took off, solidifying the idea that anyone could be an athlete.

Smith emphasizes the especially inclusive effect that the jogging and aerobics boom had on the sneaker market. “This is when people started to discover that exercise and fitness could also be a form of leisure and fun,” he says. “You saw magazines like اشخاص with provocative titles like, ‘Everyone’s Doing It.’ وقت magazine and Newsweek featured people jogging and doing aerobics, holding up pictures of their old, less fit selves…. It was the first time in history when ordinary people were doing these things.”

As sports fanaticism permeated American culture, it behooved shoe companies to appeal to diverse, newfound pockets of the market, which often meant letting go of antiquated biases. In the late 󈦦s, as members of the NBA’s inner circle voiced narrow-minded concerns about the difficulty of “[selling] a black sport to a white public” (as one told Sports Illustrated in 1979), Nike took a big financial gamble in signing the ascendant Michael Jordan, working with him to create the enduring sensation of Air Jordan sneakers. Reebok, for their part, made a killing with their Blacktops after they discovered the market for sturdier street basketball shoes in the inner cities of the 1990s. Reebok uncovered niches off the basketball court as well—astutely marketing their slim, pliable Freestyle shoes to the female-dominated workout market in the 1980s at a time when Nike execs declined to serve that clientele. Though Nike eventually recognized the opportunity to cater to aerobics fans, their bias let them get beaten to the market they had fallen behind Reebok in overall sales by 1987.

One of Bowerman’s original waffle irons can be found at Nike headquarters in Beaverton, Oregon. (Nike)

Through the expanding sports scene, sneakers had assumed their position on the vanguard of popular culture. As such, those who were critical of the changes they saw in their society often blamed sneakers for the “problems” of modernity. Early hip-hop icons frequently rapped about their shoes – Run DMC’s song “My Adidas” even won them a sponsorship by the brand – but their style often stirred up controversy. Run DMC was especially denounced for wearing their shoes without laces, a street style trend of the era that some believed was reminiscent of prison culture, since inmates were not allowed to own shoelaces lest they turn them into weapons.

“Some people saw this trend and said, ‘Look, this is a sign of the culture going down, that people are mimicking styles of people in prison,’” says Smith. “But Run DMC was famous for wearing their white and black Adidas Superstar shell-toe shoes, without their laces of course. They came along and said ‘Wait a minute, these aren’t felons’ shoes, these are a symbol of empowerment. We’re proud of the way we look, and we’re reflecting how we see everyone else around us dressed.’”

Unfortunately, some concerns about sneakers were warranted. As the rates of homicides and other violent crimes rose in the United States throughout the late 1980s and into the 1990s, it appeared to many that sneakers were a status symbol that often set off hostile encounters. In a particularly appalling case, prosecutors believed that the 1989 murder of 15-year-old Michael Eugene Thomas Where? was a grisly attempt to steal his Air Jordans. A 1990 Sports Illustrated cover read “Your Sneakers or your Life,” and the story detailed a rash of purportedly sneaker-related crimes.

“Did sneakers cause all this violence? Of course not,” Smith says. “It was something that people picked up on that was new and wanted to assign a little bit more reason as to why these things were happening.”

Even amidst controversy, the cultural presence of sneakers flourished. As MJ’s electric performance on the Chicago Bulls made the first Air Jordans practically sell themselves, Nike tried to transition the shoe from the basketball court to the world of high fashion and popular culture. The Air Jordan II, which featured a tag that said “Made in Italy” and an unprecedented $100 price tag when it was released in 1986, ushered in a new era for sneakers—they became embedded in the “streetwear” trend that merged hip-hop, athletic gear and designer clothes. Collaborations between sneaker brands and artists produced limited edition lines clamored over by new “sneakerheads.” Customers famously camped outside a Manhattan shoe boutique in 2005 for days during a snowstorm to get their hands on the “Pigeon Dunk,” a limited edition produced by Nike and designer Jeff Staple that featured a pigeon on the heel in homage to New York City. Only 150 Pigeon Dunks were made—the kicks are listed online today for as much as $10,000.

In the digital age, sneakerheads have used sites like eBay to create a secondary market for limited-edition designer sneakers that some estimate to be worth $6 billion globally. Even those who don’t spend thousands on these coveted pairs have had the chance to add to sneakers’ hype through social media, as viral videos like the 2014 “Damn, Daniel” series lightheartedly call attention to the slickest fashion statements.

Though 19 th -century creators of croquet shoes would never have predicted today’s sneaker-style fanaticism, Smith believes that sneakers have carried a certain mystique beyond their utilitarian purpose since their invention. He highlights the 1989 Air Jordan ad campaign in which Nike explains the source of Michael Jordan’s talent—“it’s gotta be the shoes,” as a pivotal moment in modern sneaker history with deep historical roots.

“What these commercials tapped into is a much, much older idea. What makes Cinderella a princess? The magic glass slipper. What makes Dorothy come back from the land of Oz? The ruby slippers,” says Smith. “I was a kid when these commercials came out. Of course, I wanted these shoes. I was convinced they would make me jump higher. I didn’t know how, and I didn’t know why, but there was something there that spoke to that old feeling of the magical shoe.”


The authors declared no conflict of interest.

All authors conceptualized and designed the study and participated in data interpretation. MK and FS participated in data collection and extraction. MK, FS, and EKM prepared tables and performed the statistical analysis. MK, FS, EKM, and GB drafted the initial manuscript. All authors reviewed and revised the manuscript. All authors read and approved the final manuscript as submitted and agree to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Please note: The publisher is not responsible for the content or functionality of any supporting information supplied by the authors. Any queries (other than missing content) should be directed to the corresponding author for the article.


Search Tips

Phrase Searching
You can use double quotes to search for a series of words in a particular order.

For example, "World war II" (with quotes) will give more precise results than World war II (without quotes).

Wildcard Searching
If you want to search for multiple variations of a word, you can substitute a special symbol (called a "wildcard") for one or more letters.

You can use * to represent 0 or many characters.
You can use ? to represent 1 single character.

For example, econom* will find both economics as well as economies, and organi?e will find both organise and organize.

Advanced Searching
Our Advanced Search tool lets you easily search multiple fields at the same time and combine terms in complex ways. See the help page for more details.

Want to get more out of the basic search box? Read about Search Operators for some powerful new tools.


شاهد الفيديو: 18 خطوات التكامل حل اي شكل لأي دالة بطريقة سهلة (شهر نوفمبر 2021).